Patient Information (개인 정보)

  Name (이름)
 
  Gender (성별):
  남자 여자
  Place of Birth (출생지):
  
  DoB (생일)
 
  Date (날짜)
 
  Age (나이):
 
  Height (키):
 
  Weight (몸무게):
 
  SSN (소셜 번호):
 

 
  Phone (전화):
 
  Cell (휴대폰):
 
  Current Address
 
  City
 
  State / Zip
  /
  Email (Required)
 
  Business Address
 
  City
 
  State / Zip
  /
  Phone (전화):
 
  Occupation (직업):
 
  Marital Status (결혼여부):
 Single (미혼) Married (기혼) Life Partner (동거)
Divorced (이혼) Widowed (사별)
  In Case of Emergency Notify (비상 연락처):
 
  How did you hear of this office? (본원은 어떤 경로로 알게 되셨는지요):
 
  Have you ever before tried acupuncture or Chinese herbal medicine
  ( 이전에 침 치료나 한약을 복용하여 본적이 있는지요):
  Yes No
  Please list any medications and/or supplements you are currently taking.
  (귀하가 현재 복용중인 약이나 영양제를 쓰시오.)    
  What are the main health problems for which you are seeking treatment?
  (치료 받고자 하는 주 건강상 문제들)    
  Please rate the extent to which your current complaint affects your daily life
  상기의 문제가 귀하의 의지를 1에서 10으로 표현하여 보세요. (1=최소, 10=최대)    
  Please rate your commitment to resolving this problem
  ( 이문제를 해결 하고자 하는 귀하의 의지를 1에서 10으로 표현하여 보셔요)   
  What other forms of treatment have you sought? (다른 치료를 받아본 적이 있나요)    

  Past Medical History (과거 병력)

  Allergies (알러지)

  Yes No
  Cancer (암)
  Yes No
  Diabetes (당뇨)
  Yes No
  Hepatitis (간염)
  Yes No
  High Blood Pressure (고혈압)
  Yes No
  Heart Disease (심장병)
  Yes No
  Seizures (간질 발작)
  Yes No
  Surgeries (수술)
  Yes No
  Rheumatic Fever (열병)
  Yes No
  Venereal Disease (성병)
  Yes No
  Thyroid Disease (갑상선병)
  Yes No
  Birth Trauma (출생시 다친적)
  Yes No
  Vaccinations (항생제 투여)
  Yes No
  Childhood Illnesses (어린 시절 병)
  Yes No
  Significant Trauma (중상)
  Yes No
  Medications (복용했던 약)
  Yes No
  Accidents (사고)
  Yes No
  Others (기타)
 

  Family Medical History (가족 병력)
  Cancer (암)
  Yes No
   High Blood Pressure (고혈압)
  Yes No
  Hepatitis (간염)
  Yes No
   Rheumatic Fever (열병)
  Yes No
  Infectious Disease (전염병)
  Yes No
   Diabetes (당뇨)
  Yes No
  Heart Disease (심장병)
  Yes No
   Seizures (간질발작)
  Yes No
  Emotional Disorder (정서적 질병)
  Yes No
   Tuberculosis (결핵)
  Yes No
  Other (기타)
  

  Lifestyle (생활 습관)
  Coffee (커피)
  Yes No
   Black Tea (블랙티)
  Yes No
  Tobacco (담배)
  Yes No
   Alcohol (술)
  Yes No
  Caffeinated Beverages (카페인 음료)
  Yes No
   Recreational Drug (마약)
  Yes No
  Exercise (운동)
  Yes No
  

  General Health (전체적인 건강 상태)
  Poor Appetite (식욕부진)
  Yes No
   Weight Gain (체중증가)
  Yes No
  Disturbed Sleep (수면 장애)
  Yes No
   Fatigue (피곤)
  Yes No
  Poor Coordination
  (뇌의 운동 총합 기구의 장애)
  Yes No
   Insomnia (불면증)
  Yes No
  Cold Hands and Feet (사지 냉)
  Yes No
   Tremors (사지/머리 떨림)
  Yes No
  Night Sweats (도한)
  Yes No
   Fevers (열)
  Yes No
  Large Appetite (식욕 과다)
  Yes No
   Sweat Easily (자한)
  Yes No
  Localized Weakness (부분적 신체 위약)
  Yes No
   Chills (오한)
  Yes No
  Strong Thirst (심한 갈증)
  Yes No
   Weight Loss (체중 감소)
  Yes No
  Poor Balance (신체 불균형)
  Yes No
   Cravings (도착 증세)
  Yes No
  Bruise/Bleed Easily (피멍/출혈이 쉽게 남)
  Yes No
   Sudden Energy Droop
  (갑작스러운 에너지 저하)
  Yes No
  Soft/Brittle Nails (손톱이 갈라지고 부서짐)
  Yes No
   Cold Abdomen (복부 냉감)
  Yes No
  Catch Colds Easily (쉽게 감기)
  Yes No
    
  Other (기타)
  

  Skin & Hair (피부, 머리 카락 관련 질환)
  Rashes (발진)
  Yes No
   Itching (가려움)
  Yes No
  Dandruff (비듬)
  Yes No
   Ulcerations (종양)
  Yes No
  Redness (발적)
  Yes No
   Eczema (습진)
  Yes No
  Psoriasis (건선)
  Yes No
   Hair Loss (탈모)
  Yes No
  Hives (두드러기)
  Yes No
   Pimples (여드름)
  Yes No
  Recent Moles (최근의 상처)
  Yes No
  Other (기타)
  

  Head, Eyes, Ears, Nose, Throat (머리, 눈, 귀, 코 인후 질환)
  Dizziness (어지러움)
  Yes No
   Eye Pain (눈 통증)
  Yes No
  Blurred Vision (흐린 시야)
  Yes No
   Floaters (눈에 어른 거리는 것) 
  Yes No
  Spots In Eyes (눈에 얼룩점이 보임)
  Yes No
   Night Blindness (야맹증)
  Yes No
  Ringing in Ears (이명)
  Yes No
   Poor Hearing (청력 감퇴)
  Yes No
  Earaches (귀 통증)
  Yes No
   Headaches (두통)
  Yes No
  Migraines (편 두통)
  Yes No
   Recurrent Sore Throats (인후 통)
  Yes No
  Sores on Lips/Tongue (입술 혀에 종창)
  Yes No
   Facial Pain (얼굴 통증)
  Yes No
  Dry Mouth/Throat (입/인후 건조)
  Yes No
   Bleeding Gums (잇몸 출혈)
  Yes No
  Nosebleeds (코피)
  Yes No
   Jaw Clicking (턱뼈 소리남)
  Yes No
  Difficulty breathing when lying down (호흡 곤란)
  Yes No
  Other (기타)  

  Cardiovascular (심장병)
  Dizziness (어지러움)
  Yes No
   Chest Pain (가슴 통증)
  Yes No
  Low Blood Pressure (저혈압)
  Yes No
   High Blood Pressure (고혈압)
  Yes No
  Fainting (혼도)
  Yes No
   Cold Hands/Feet (수족 냉증)
  Yes No
  Cold Hands/Feet (수족 냉증)
  Yes No
   Palpitations (심계)
  Yes No
  Bloods Clots (혈전)
  Yes No
   Difficulty Breathing (호흡 곤란)
  Yes No
  Irregular Heart Beat (부정맥)
  Yes No
   Swelling of Hands/Feet (수족 부증)
  Yes No
  Other (기타)
  

  Respiratory (호흡기 질환)
  Cough (기침)
  Yes No
   Pneumonia (폐렴)
  Yes No
  Asthma (천식)
  Yes No
   Coughing (객혈)
  Yes No
  Shortness of Breath (호흡 촉급)
  Yes No
   Bronchitis (기관지염)
  Yes No
  Nasal Congestion (코막힘)  
  Yes No
   Coughing Phlegm (기침시 객담) 
  Yes No
  Difficulty Breathing when lying down
  (누울때 호흡곤란)
  Yes No
   Pain With Deep Breath
  (심호흡시 통증)
  Yes No
  Other (기타)
  

  Gastrointestinal (복부 질환)
  Nausea (건구)
  Yes No
   Vomiting (구토)
  Yes No
  Diarrhea (설사)
  Yes No
   Constipation (변비)
  Yes No
  Gas (가스)
  Yes No
   Bloathing (장명)
  Yes No
  Chronic Laxative (변비약 장복)
  Yes No
   Heartburn/Reflux (가슴 번열)
  Yes No
  Abdominal Pain/Cramps (l 복통, 장꼬임)
  Yes No
   Indigestion (소화 불량)
  Yes No
  Retention of Food in Stomach (음식 적체)
  Yes No
   Lack of Appetite (식욕 저하)
  Yes No
  Excessive Appetite (대식)
  Yes No
   Rectal Pain (직장 통증)
  Yes No
  Black Stools (흑변)
  Yes No
   Hemorrhoids (치질)
  Yes No
  Belching (트림)
  Yes No
   Bad Breath (구취)
  Yes No
  Sensitive Abdomen (예민한 장)
  Yes No
  Other (기타)
  

  Genito-Urinary (생식기-소변 관련 질환)
  Pain On Urination (소변시 통증)
  Yes No
   Frequent Urination (빈뇨)
  Yes No
  Blood in Urine (혈뇨)
  Yes No
   Urgency to Urinate (소변 긴급)
  Yes No
  Unable to Hold Urine (소변을 참지 못함)
  Yes No
   Kidney Stones (신석)
  Yes No
  Decrease in Urine Flow (소변량 감소)
  Yes No
   Impotence (발기 부전)
  Yes No
  Sores on Genitals (생식기 통증)
  Yes No
   Waking at Night to Urine (생식기 통증)
  Yes No
  Other (기타)
  

  Reproductive/Gynecological (출산/부인과 질환)
  Age of 1st Period (초경 나이)
  
  Age at menopause (폐경 나이)
  
  Pregnancies (임신 횟수)
  
  Live Births (출산 횟수)
  
  Premature Births (조산 횟수)
  
  Miscarriages/Abortions (사산 낙태)
  
  days between periods (월경 주기)
  
  days of flow (월경 기간)
  
  Color of blood (월경 색깔)
  
  Clots (덩어리)
   Yes No
  Painful Menses (통경)
  Yes No
  Irregular Menses (불규칙한 월경)
  Yes No
  Premenstrual Symptoms (월경 증후군)
  Yes No
  Strong Menstrual Odor (월경 악취)
  Yes No
  Vaginal Discharge (냉 대하)
  Yes No
  Vaginal Oder (음부 악취)
  Yes No
   Vaginal Dryness (음부 건조증)
  Yes No
  Fibroids (자궁 근종)
  Yes No
   Endometriosis (자궁 내막증)
  Yes No
  Breast Lumps/Swellings (냉 대하)
  Yes No
  Ovarian Cysts (난소 낭종)
   Yes No   Decreased Sex Drive (성욕 감퇴)
  Yes No
  Sexually Transmitted Disease (성병)
  Yes No
  Urinary Tract Infection (요로 감염)
  Yes No   Hot Flashes (핫 플러쉬)
  Yes No
  Positive Mammogram/Pap Smear (유방암 검사/자궁암 검사)
  Yes No
  Other (기타)
 

  Skeletal Muscle (근육/골 질환)
  Neck Pain (목 통증)
  Yes No
   Back Pain (등 통증)
  Yes No
  Knee Pain (무릎 통증)
  Yes No
   Muscle Pain (근육통)
  Yes No
  Foot/Ankle Pain (발/발목 통증)
  Yes No
   Shoulder Pain (어깨통)
  Yes No
  Hip Pain (둔부통)
  Yes No
   Sciatica (방사통)
  Yes No
  Hand /Wrist Pain (손/손목 통증)
  Yes No
   Muscle Weakness (근육 위약)
  Yes No
  Other Joint/Bone Problems (기타 관절/골 질환)
 

  Neuro-Psychological (신경-정신 질환)
  Seizures (간질 발작)
  Yes No
   Loss of Balance (균형 손실)
  Yes No
  Dizziness (어지러움)
  Yes No
   Anxiety (화병)